Gestion des événements indésirables et mise en place du retour d’expérience RETEX

1 Contexte et enjeux de la gestion des risques 

‘- La notion de risque Gestion des risques et certification HAS (cartographie, évaluation des pratiques professionnelles – La typologie des risques en établissement de santé – La gestion des risques à priori : la cartographie – La gestion des risques à postériori : la déclaration, la priorisation, l’analyse – Revue de morbi mortalité (RMM) et Comité de retour d’expérience (CREX) : différences et complémentarité – La notion de dommage associé aux soins

2 Le comité de retour d’expérience : RETEX

Le Comité de retour d’expérience (CREX) : organisation, animation, règlement intérieur, tableau de suivi et indicateur, communication – L’analyse des évènements précurseurs – Les EIG, la collecte des évènements, fiche de signalement, choix des évènements à analyser – La méthode ORION – Collecte des données, la chronologie des faits, identification des écarts (facteurs contributifs, facteurs influents), rapport d’analyse, plan d’actions d’amélioration

3 Atelier pratique

Conduite une analyse d’une EIG ou d’un EPR : mise en application en atelier au travers de cas pratiques apportés par le formateur et les stagiaires – Films pédagogiques – Proposition de support d’analyse type « boite à outils » – Élaboration de plan d’actions

4 Comment optimiser la mise en place du retour d’expérience

Pilotage de la démarche, culture sécurité : la promouvoir et l’accompagner, charte d’incitation au signalement, l’organisation du signalement, l’information du patient